Проблемы здоровья человека

Медицина

Развитой мир переживает подлинный кошмар – затраты на здравоохранение растут как снежный ком. Наша система здравоохранения становится технически все более сложной и чрезвычайно специализированной, что повышает расходы на нее.

В Северной Америке, Европе и Японии число людей трудоспособного возраста, обеспечивающих своими налогами систему медицинского страхования, стремительно сокращается, а число престарелых граждан растет. К 2050 г. 40% японцев и 35% европейцев и американцев будут старше 65 лет. Поскольку пожилые люди меньше дают обществу и больше от него получают, социальная нагрузка по обеспечению их медицинской помощью неуклонно увеличивается.

Мой близкий друг Скотт Паркер, бывший президент Международной федерации лечебных учреждений, с иронией повторяет старую мудрость: «Можно иметь мобильное и высококачественное медицинское обслуживание или низкие затраты на него, но не то и другое одновременно». Парадоксально, но факт: с развитием медицинских знаний мы все менее способны благодаря им оказывать помощь всем, кто в ней нуждается.

Как же быть? Как всегда, люди склоняются к одной из двух позиций. Либеральное крыло утверждает, что у каждого есть неотъемлемое право на самое лучшее медицинское обслуживание и что общество обязано нести соответствующие расходы, какими бы они ни были. Но, следуя этому убеждению, можно прийти к таким расходам, которые просто раздавят нас, не говоря уже о возможности развиваться. Многие полагают, что это приведет общество к социальному банкротству.

Консервативное крыло доказывает, что здравоохранение ничем не отличается от любой другой услуги: не каждый может позволить себе самое лучшее, так пусть довольствуется тем, за что в состоянии заплатить. Предполагается, что свободный рынок в конечном счете удовлетворит нужды каждого. Но при этом мы можем лишить социальной системы поддержки престарелых, бедных и беспомощных – всех тех, кто обычно сильнее всего страдает от проблем со здоровьем.

Я сознаю, что изобразил позиции этих двух сторон в несколько гротескном виде, но тенденции именно таковы. Весь мир втянут в этот конфликт.

В Америке враждующие идеологии наносят друг другу тяжелые удары. На обоих полюсах есть умные и принципиальные люди, у которых находится немало веских аргументов. Но они никак не зададут друг другу ключевой вопрос: «Хотите ли вы искать решение, превосходящее все, что мы или вы могли предложить?»

Если бы они им задались, то пришли бы к следующим вопросам: «В чем ошибочны наши предпосылки? Откуда мы знаем, что невозможно дать каждому самое лучшее и вместе с тем снизить затраты? Какие результаты мы в действительности хотим получить? Строим ли мы систему, которая обеспечит эти результаты?»

Представьте на мгновение, что две стороны Великого противостояния сошлись вместе, чтобы достичь синергии, вместо того чтобы спорить. Представьте, что произошло бы, если бы они уделили вдумчивому осмыслению реального дела хотя бы столько же времени, сколько тратят сейчас на попытки укусить друг друга побольнее. Они поняли бы, что кризис здравоохранения вызван отсутствием не решений, а синергии.

* * *

Проблема решается не на уровне болезни, а на уровне ее профилактики

На самом деле наше дело – не лечение болезней, а их профилактика. В любой стране великолепная индустрия здоровья – это фактически «индустрия болезни». Доктор Фрэнк Яновиц, посвятивший жизнь здоровью, а не болезням людей, любит рассказывать один старый анекдот.

Студент-медик, прогуливаясь с профессором по берегу реки, замечает, что течение тащит утопающего. Студент кидается в реку, вытаскивает человека на берег, делает сердечно-легочную реанимацию и спасает ему жизнь. Разумеется, он убежден, что произвел впечатление на профессора.

Вдруг происходит нечто странное: они замечают еще одного тонущего, и студент повторяет все свои манипуляции. Вот уже река кишмя кишит утопающими, студент совсем выбился из сил.

«Я знаю, что я врач, и мое предназначение – спасать людей, но я не могу с этим справиться!» – восклицает он, а профессор отвечает: «Тогда почему бы вам не остановить того, кто зачем-то сталкивает этих несчастных с моста?»

Для таких людей, как Яновиц, мыслящих по принципу Третьей альтернативы, этот анекдот рисует картину индустрии здравоохранения. Мы превратили в точную науку умение вытаскивать из реки больных людей, вместо того чтобы просто-напросто не дать им туда свалиться.

Джордан Ашер, выдающийся врач и руководитель организации из сферы здравоохранения, говорит: «Медицинское обеспечение в США крайне отсталое. Мы оказываем людям помощь эпизодически, когда случится что-либо плохое. Если у вас сердечный приступ, лучшего места на земле не найти, но это худшее место для того, кто хочет избежать сердечного приступа. Мы пытаемся остановить воду, пережимая шланг, вместо того чтобы выяснить, откуда она поступает в него».

Честно говоря, ситуация в Соединенных Штатах ничем принципиально не отличается от той, что сложилась повсюду. Везде начинаются вариации одного и того же Великого противостояния, едва только страна исчерпает свои возможности справляться с растущим потоком проблем со здоровьем своего стареющего населения. Все спорят о лучшем способе взять под контроль этот поток, вместо того чтобы найти Третью альтернативу – и перекрыть его или по крайней мере ослабить.

Лет 100 назад сосредоточение врачей на больных имело смысл. Большинство людей умирали от инфекционных заболеваний, которые на сегодняшний день уже давно побеждены. В этом веке только 2% нашего населения умрет от этих болезней.

Сегодняшняя проблема развитого мира – это так называемые болезни образа жизни: сердечно-сосудистые заболевания, диабет, рак. Они отнимают чудовищно много жизней и денег, хотя их в значительной мере можно избежать, просто начав жить по-другому.

Всемирная организация здравоохранения определяет здоровье как «состояние полного физического, умственного и социального благополучия, а не просто отсутствие болезней или немощи». Это и есть подлинное здоровье: благополучие человека в его целостности. Третья альтернатива нынешнему кризису здравоохранения – перейти от парадигмы «индустрии болезней» к парадигме «индустрии благополучия».

Итак, где же врачи-валеологи? Где медицинские школы, в которых здоровье и благополучие не сводятся к примечанию в учебном плане? Где люди, мыслящие по принципу Третьей альтернативы, которые создадут противотип всей нынешней индустрии охраны здоровья и революционно переориентируют ее на осмысленную цель?

* * *

Проблема ответственности за собственное здоровье

Я уже слышу протесты со стороны работников этой индустрии: «Но люди не думают о своем здоровье, пока не заболеют. Они даже на медосмотр не приходят. Они отказываются тратить время и силы на физические упражнения. Они не желают бросить курить. Они слишком много едят и слишком много нервничают».

Все верно. Никто и ничто не снимет с нас персональной ответственности за собственное здоровье. Не ирония ли, что разумная диета и умеренные физические нагрузки могут защитить нас от большинства «болезней образа жизни»! Так почему же мы так наплевательски относимся к этой ответственности перед самими собой?

Большинство из нас винят себя за недисциплинированность. Но проблема коренится глубже. На мой взгляд, во многом виноваты толстые линзы индустриальной эпохи, через которые мы смотрим на самих себя.

Мы воспринимаем свои тела как машины, которые можно «починить», если что-то выйдет из строя. Мы видим в самих себе производителей, которые должны безостановочно выдавать продукт, а не участников общего дела, нуждающихся в восстановлении сил, дружбе и возможностях духовного роста, чтобы выжить. Энергичная ходьба по парку нужна нашему духу не меньше, чем сердечно-сосудистой системе.

Мы полагаем, что не можем жить без своих пристрастий, и продолжаем бесконечное производство, но что нам действительно нужно, так это правильное восприятие самих себя – невероятно одаренных и, как сказано в Библии, «дивно устроенных». Мы должны воспринимать себя в целостности – тело, ум, сердце и дух – и беречь и лелеять все эти бесценные дары.

Как это типично – растратить весь свой пыл в замкнутом круге: ставить перед собой цель заняться спортом, правильно питаться, сбросить вес – и махнуть на все это рукой. Мы клянем себя за лень и недисциплинированность. Мой опыт убеждает, что самая главная проблема – не дисциплина, а то, что мы до сих пор не научились видеть себя такими, какие мы есть.

* * *

Проблема медицинского страхования

Но другая важная причина, почему люди не заботятся о себе, – это, честно говоря, сама система медицинского страхования. Официальная медицина организует, обучает, сертифицирует персонал и оплачивает его работу с ориентацией не на профилактику, а на лечение заболеваний. Для ориентации на профилактику просто не хватает времени или денег, поскольку и то и другое пожирается неотложной надобностью в срочном лечении.

Один умный исследователь этой ситуации сказал: «В здравоохранении наблюдается кризис, ставший следствием нехватки ресурсов и неправомерного перераспределения уже имеющихся в пользу более платежеспособных больных… Парадигма нехватки – люди вынуждены конкурировать за недостаточные ресурсы – господствует в западном здравоохранении и является проявлением и фактором сохранения этого кризиса».

Иными словами, имеющаяся у нас парадигма превращает медицину в ограниченный и потому дорогостоящий предмет массового спроса. Люди с ментальной установкой на нехватку убеждены, что любой ресурс имеется лишь в строго определенном количестве.

В отношении врачей этот ресурс – время. Все мы знаем, что лучше предотвратить болезнь, чем ее лечить, но у докторов нет времени, чтобы уделить внимание профилактике.

Они не могут провести вдумчивый ежегодный медосмотр, потому что им нужно время для лечения этих же самых пациентов, когда они заболевают. Врачи слишком заняты прихлопыванием мух, чтобы заделать дыру в москитной сетке.

Из-за ментальной установки на нехватку ресурсов мы придаем чрезмерное значение лечению в ущерб профилактике, что в свою очередь взвинчивает затраты – не говоря уже о человеческих страданиях и потерянных жизнях. Для врачей «более привычным является мыслительный процесс, применяемый к симптоматическим [то есть больным] пациентам, чем мыслительный процесс, характерный для профилактической медицины».

Результат – длинные очереди в кабинеты неотложной помощи. Очереди, состоящие из людей, которые, по идее, вообще не должны были заболеть.

«Вот откуда берутся огромные затраты», – говорит Шон Моррис, руководитель организации из сферы здравоохранения Нашвилла:

«Кабинеты неотложной помощи и больницы… Никто туда не хочет, но большинство людей рано или поздно все равно туда попадают. Вы идете к врачу, только когда заболеете, и вам повезло, если у него найдется для вас шесть минут. Его это тоже угнетает. Всему виной система под названием «плата за услуги», по которой оплачивается труд врачей. Им не платят за очень многое из того, что действительно помогло бы пациентам, так что работа врача – это бег в колесе. Они не могут остановиться, чтобы проверить, прошли ли вы колоноскопию или маммографию. А если вы простудились, они не заставят вас разуваться, чтобы исследовать состояние стоп и выяснить, не ухудшился ли ваш диабет».

Но Моррис не только понимает проблему, но и совместно с коллегами изобретает Третью альтернативу неотложной медицине, с одной стороны, и пренебрежению к здоровью – с другой. Это так называемый центр здоровья «Живи хорошо» (Living Well Health Center).

* * *

«Клуб здоровья» нового типа

Центр здоровья «Живи хорошо» в городе Галлатине (штат Теннесси) отличает уютная безыскусность американского Юга – кресла-качалки, выложенный камнем камин, шахматные доски. И кое-кто из тех, кто нежится в кресле у камина, пришли сюда только для того, чтобы поиграть в шахматы.

Владельцы этого места называют его «ориентированным на пациентов лечебным домом», но это скорее место встреч пожилых жителей Галлатина. Тут есть коммуникабельный «посредник по услугам», который рассказывает посетителям о доступных видах обслуживания или просто общается с ними. Здесь действуют физкультурные группы, кружки живописи, составления цветочных композиций и кулинарии.

Но главная цель центра, проступающая за всей этой деятельностью, – обеспечение здоровья и благополучия клиентов. Престарелые могут прийти сюда в любое время, но помимо этого за их состоянием ведется внимательный регулярный контроль согласно списку из 32 факторов риска.

Назову лишь одну позицию из этого списка: регулярный тест на простатоспецифический антиген для пожилых мужчин позволяет выявить рак простаты, который при ранней диагностике излечим на 99,7%. Оценивая состояние пациентов по этому списку, врачи также могут обнаружить начало таких незримых убийц, как диабет и болезни сердца.

Они уделяют пациенту не шесть минут (средний по стране показатель!), а столько, сколько необходимо, чтобы пройти обследование по всему списку, выполнить процедуру или просто пообщаться. Здесь работают врачи первичной медицинской помощи, занимающиеся, по их собственному (ироничному) выражению, «ориентированной на пациента медициной». Они близко знакомятся с каждым человеком и завоевывают их доверие.

Главная цель центра «Живи хорошо» – избавить клиентов от ненужных посещений больницы. Все усилия направлены на профилактику заболеваний и контроль за хроническими болезненными процессами. Благодаря тщательно спланированному мониторингу уровень критических случаев постепенно снижается, что означает меньшее число сердечных приступов, случаев развития рака и инсультов, сокращение количества больных диабетом и другими хроническими заболеваниями.

Часть сэкономленных таким образом денег врачи получают в форме бонусов за здоровье пациентов и качество своей работы. Шон Мартин говорит: «Мы стараемся изменить всю парадигму получения врачом дохода, чтобы он мог уделять пациенту больше времени. Лечение хронических состояний отнимает много времени – как и профилактическое лечение. Больницы предназначены для критических, требующих неотложной помощи случаев. Люди не должны вообще попадать в стационар из-за того, что не сумели справиться с такими поддающимися контролю заболеваниями, как астма или диабет, которые лучше лечатся амбулаторно».

Если у пациента возникает серьезное недомогание, центр здоровья «Живи хорошо» направляет его в другие медицинские организации за специализированной помощью. Но сотрудники центра отвозят пациента домой, проверяют, насколько безопасная там обстановка, и по мере необходимости улучшают ее – одним словом, делают все, чтобы человек избежал повторной госпитализации.

Согласно национальным критериям качества Центр здоровья «Живи хорошо» работает на 55% лучше средней организации государственного медицинского обслуживания престарелых. «Мы получаем 90 баллов из 100, намного выше средних по стране 45-50%», – говорит Моррис. На практике это означает значительное увеличение числа здоровых клиентов и существенное снижение затрат как в медицинской, так и в социальной сфере.

Центр организовали люди, следующие парадигме синергии. Это результат усилий не только врачей и медсестер, но и поваров, личных тренеров, флористов, преподавателей, миссионеров и распорядителей культурно-развлекательных программ – всех, кто способствует здоровью и благополучию личности как целого, т. е. удовлетворению физических, умственных, духовных и социальных потребностей человека. Это место существует не только для исцеления физического тела, но и чтобы помочь людям узнавать новое, находить друзей и получать удовольствие от жизни.

В результате деятельность центра «Живи хорошо» наполняет новым смыслом понятие «клуб здоровья». Это место встреч, а не кабинет неотложной помощи. Это досуговый центр, а не здание офисного типа с фамилиями врачей и устрашающими аббревиатурами на дверных табличках.

Это прибежище, а не «заведение». Сервант, настольные игры, большие телевизоры – его обстановка несколько напоминает круизный лайнер.

 Людям ведь нравится просто приятно проводить время и общаться с друзьями. Это гениальная находка людей, создавших центр здоровья «Живи хорошо», – вместо того чтобы уговаривать пациентов приходить на медосмотры, они добились их присутствия, создав место, которое служит потребностям всех составляющих человеческой личности.

Кроме того, центр нашел оригинальное решение одной из основных проблем здравоохранения – вознаграждения врачей. Есть два обычных метода.

«Оплата за услуги» предполагает, что врач получает деньги за каждую проведенную процедуру, и это дает ему стимул принимать как можно больше пациентов и назначать как можно больше процедур. При «подушной оплате» врач получает фиксированную ставку, так что ему выгодно не принимать пациентов и не назначать процедур – ведь он получит свои деньги независимо от того, были у него больные или нет.

 Разумеется, это спектр систем оплаты, и каждый доктор может находиться в любой точке такого интервала, смещаясь к одному или другому полюсу. И вновь мы наблюдаем результат мышления меж двух альтернатив, ни одна из которых не предполагает обоснованного стимула.

Но в центре здоровья «Живи хорошо» врачи получают деньги за работу, которую необходимо сделать, – они помогают людям оставаться здоровыми и благополучными в каждой составляющей своей жизни. Эта система оплаты называется «координированное обслуживание».

Лечащий врач согласовывает все элементы медицинского обслуживания пациентов, следит за тем, чтобы они были в курсе назначенных им терапевтических процедур и результатов анализов. Врачу платят за соответствие показателям качества обслуживания пациентов, а также дают премии за то, что они не попали в больницу. Это Третья альтернатива двум традиционным способам оплаты труда врачей, которая одновременно повышает качество медицинского обслуживания и снижает затраты на него.

Очевидно, что такие места, как центр здоровья «Живи хорошо», являются Третьими альтернативами, шагнувшими за рамки идеологических споров о том, какая система здравоохранения нам нужна. Сотрудники этого центра взяли за основу знание о деле, которое действительно нужно было сделать, и просто создали более высокий и эффективный подход к оказанию медицинских услуг, вместо того чтобы ждать, чем окончится Великое противостояние.

* * *

Клиника Norman: ментальная установка на Третью альтернативу

А дебаты между тем продолжаются и по-прежнему не дают результатов. «Разве не должен каждый человек иметь право на самое лучшее на сегодняшний день медобслуживание?»

«Но что делать с непомерными расходами? Если платить за самое лучшее для каждого, разорится любая семья и любая страна».

«Иначе говоря, мы просто бросим людей, которым врач не по средствам, болеть и умирать?»

«А кто будет за это платить? Я? Вы?»

Достаточно немного подумать, чтобы понять, что все эти дилеммы ложные. Как показывает пример центра здоровья «Живи хорошо», совершенно реально обеспечить каждого реальной заботой о его здоровье и удержать затраты на посильном уровне. В самом деле, что мешает расходам снижаться одновременно с повышением качества? Это просто вопрос поиска Третьей альтернативы.

Настоящая проблема – не затраты и не качество. Настоящая проблема – как всегда, неправильная парадигма. Сотрудники системы здравоохранения увязли в мышлении меж двух альтернатив – в странном, нелогичном менталитете, заставляющем вас выбирать, всегда выбирать между качеством и рентабельностью. Другой альтернативы нет, говорят эти люди.

Потрясающий опыт клиники Norman опровергает это убеждение. Она функционирует при городской больнице общего профиля в Тампе (Флорида) и специализируется на лечении болезней паращитовидной железы. Ее двери открываются в пять утра во вторник, и 13 пациентов из Канады, Индии, стран Латинской Америки и нескольких американских штатов быстро проходят регистрацию у приветливо улыбающихся сотрудников.

Каждого пациента провожают в небольшую комнату, где врач объясняет ему его состояние и учит правилам поведения после хирургического вмешательства. Врач рассказывает, что в течение определенного срока он должен будет принимать кальций в таблетках. Теперь пациент подготовлен.

К полудню все 13 больных малоизвестным, но совсем не редким заболеванием – гиперпаратиреозом, гиперфункцией паращитовидных желез, – благополучно прооперированы. Все люди рождаются с четырьмя крошечными, с рисовое зерно, околощитовидными гландами. Эти железы, окружающие значительно более крупную щитовидную железу, управляют уровнем кальция в крови.

Случается, что одна из этих железок выходит из-под контроля и заставляет организм «вбрасывать» в кровоток все больше кальция. Организм отвечает разрежением костей, все более сильными болями во всем теле, депрессией и истощением. Если это состояние не лечить, оно может привести к инвалидизации больного, провоцировать переломы костей и онкологию.

Гиперпаратиреоз развивается примерно у одного человека из тысячи. Его причина неизвестна, а лечение простое: удаление проблемной железы. Считаные часы, и уровень гормонов в организме пациента возвращается в норму, поскольку не затронутые болезнью железы компенсируют отсутствие пораженной.

Как я сказал, лечение простое – чего не скажешь о самой хирургической операции. Паращитовидные железы находятся в горле, и хирург должен быть очень внимательным, чтобы не повредить сонную артерию, голосовые связки, гортанный нерв и другие сложные и уязвимые органы. Поэтому паратироидэктомия – это, как правило, обширное оперативное вмешательство. Н

ередко хирурги вскрывают горло пациента от уха до уха, и операция длится в среднем три часа. Восстановительный период – несколько дней в больнице и несколько недель дома. Типичный процесс лечения практически не изменился с 1920-х гг.

Показатель эффективности лечения составляет 88-94%, в 5% случаев отмечаются осложнения. И это дорого – в США стоимость лечения может достигать $30000.

А в клинике Norman пациенты находятся в операционной в среднем 16 минут и через пару часов уже выписываются из больницы. Единственное напоминание об операции – крохотный, около 2,5 см, шрамик в нижней части горла. Показатель эффективности лечения – 99,4%, осложнения практически сведены к нулю, а стоимость – около трети стоимости обычной процедуры.

Доктора Джима Нормана отличают прямота и суховатый юмор. «Мы не лечим это заболевание. Мы его вылечиваем», – отрывисто говорит он. Почти 100%-ная результативность дает ему уверенность в правильности избранного пути.

Основатель клиники Norman, он провел более 14000 таких операций – намного больше любого другого хирурга в истории и отработал их до совершенства. Норман делает около 42 операций в неделю – столько, сколько второй по числу прооперированных больных хирург-эндокринолог США проводит за год.

В бытность молодым хирургом Норман специализировался на болезнях эндокринной системы, но выполнял и все обычные виды операций. Однажды он пожаловался отцу, продавцу автомобилей, что операция по удалению паращитовидной железы чудовищно трудна: «Мы пытаемся извлечь одну крохотную железку из дыры шесть на восемь дюймов. Это очень большой риск, постоянный дренаж, в шее у человека столько всего важного, да еще осложнения – щитовидка, нервные волокна». Отец ответил: «Так почему бы вам не делать дырку поменьше?»

Это был зародыш идеи. В последующие годы Норманн экспериментировал со все меньшими разрезами, изобретал инструменты, которых ему не хватало, например радиоактивный зонд, и наконец создал совершенно новый метод – так называемую паратиреоидную мини-хирургию. Полнейшее сосредоточение, бесконечные повторения, тысячи часов труда сделали Джима Нормана самым лучшим, самым быстрым специалистом самой малоинвазивной паратиреоидной хирургии в мире.

В то же время он разрабатывал замечательную новую бизнес-модель. Все, кто с ним теперь работает, – это специалисты экстра-класса. Джим пригласил пару ассистентов, обещающих стать столь же блистательными хирургами, что и он сам. Рентгеновские снимки безупречны, поскольку рентгенологи делают их больше 2000 в год.

Медсестры выполняют день за днем одни и те же процедуры и выработали своего рода шестое чувство: они сразу замечают, когда пациенту станет лучше – через полчаса или час. Врачам почти никогда не приходится ни о чем просить. Они могут постоянно думать об одном: «Что мы можем сделать, чтобы пациентам стало еще лучше?»

В клинике процветает синергия. Чем прочнее становится репутация Norman, тем сильнее больные со всего мира стремятся сюда, и им нужно где-то остановиться. Большинство пациентов приезжают в Тампу накануне врачебного приема, назавтра им делают операцию, и на следующий день после нее они уезжают. Поэтому клиника договорилась об огромных скидках с близлежащими отелями и службами аренды автомобилей. Пациентов встречают прямо в аэропорту и отвозят в отель, персонал которого знает все об особых нуждах этих постояльцев.

Марк Латам, управляющий клиники, говорит: «Мы стремимся полностью контролировать весь путь пациентов, начиная со времени их отъезда из дома и вплоть до возвращения обратно. Клиника обеспечивает отели большим количеством постояльцев, и они жертвуют средства нашему фонду. Мы предлагаем сотрудникам отелей экскурсию по клинике, поэтому они понимают нужды наших пациентов и не дают им таких блюд, как мороженое или фруктовый лед. Прямо в отеле можно купить препараты кальция».

Клиника Norman и больница общего профиля города Тампы находятся в гармоничных синергических отношениях. Высокая интенсивность операций в клинике выгодна всей больнице, и не только по причине приносимых ею доходов, но и благодаря невероятной эффективности организации дела. Норман использует всего две операционные, которые обеспечивают громадную отдачу.

Послеоперационные палаты не нужны – всего одного пациента из примерно 4000 приходится оставлять вплоть до следующего дня. Больнице выгодна и высокая предсказуемость деятельности Norman.

Рентгенологи и анестезиологи точно знают, чего можно ожидать. Лечение всех пациентов оплачено еще до операции. «Правда, большинству наших больных приходится самим компенсировать проезд до Тампы, – говорит Марк Латам. – Но если сложить все суммы, сэкономленные благодаря отсутствию продолжительной тяжелой операции, осложнений и дней в больничном стационаре, то оказывается, что гораздо дешевле приехать сюда, где работают по-настоящему опытные специалисты. Средние показатели стоимости в других клиниках несравнимо выше совокупных расходов наших пациентов».

В рамках стратегии снижения затрат специалисты Norman следят, чтобы все клиенты были как следует проинформированы еще до приезда в Тампу. С помощью развитого интернет-сайта, поддержание которого обходится дешево, врачи общаются с пациентами, обучают их, и благодаря этому клиника имеет всемирный охват.

Сайт устроен так, чтобы им было легко пользоваться, и все тексты написаны на простом английском языке. Можно посмотреть видеозапись операции, прочесть рассказы и стихи бывших пациентов и даже взглянуть на карту мира, где отмечены места их проживания. Использование Интернета для обучения пациентов и обработки их данных экономит клинике время и деньги.

Итак, доктор Джим Норман предлагает пациентам обслуживание мирового уровня по цене значительно ниже той, которую они заплатили бы в любом другом месте. «Если бы вся индустрия здравоохранения обратила на нас внимание, насколько бы лучше она могла стать – говорит Латам. – Просто поразительно, ведь мы на виду. О нас написано столько статей, произнесено столько речей, причем вся информация подкреплена результатами, но по-прежнему никто ничего такого не делает. Почему? Этого никто не знает».

Разумеется, понятно, почему «никто ничего такого не делает». Идеология двух альтернатив господствует в спорах вокруг проблем здравоохранения, и идеологам даже не приходит в голову, что может быть Третья альтернатива – способ получить несравненно лучшее медицинское обслуживание за несопоставимо меньшие деньги.

А ведь Третья альтернатива так отчаянно нужна! Только представьте, сколько синергических отношений сумели построить клиника Norman, больница города Тампы, отели, сами пациенты – и все это в совокупности снижает затраты и повышает качество.

Но громадные силы объединяются против людей, мыслящих по принципу Третьей альтернативы, таких как доктор Норман. «Мы обслуживаем только 12% национального рынка. Врачи не направляют к нам пациентов. Обычно бывает так: врачи, хирурги, страховщики — все они сбиваются в группки. И рекомендуют пациентам друг друга. Так называемая управляемая медицинская помощь – это же подобие средневекового цеха. Они боятся, что мы отнимем у них кусок хлеба».

Большинство пациентов не выбирают, куда им обратиться. Они делают то, что им говорят врачи и страховщики, а те едва ли посоветуют больным вырваться из системы и отправиться во Флориду.

Примерно те же причины мешают приезжать в клинику Norman и многим пациентам из других стран. В большинстве из них такие операции делаются гражданам бесплатно, в рамках государственной системы медицинского страхования, и как будто нет особого смысла тратить много денег на поездку во Флориду. Однако те, кто хорошо осведомлен о возможных последствиях и достаточно богат, все-таки приезжают сюда.

И это возвращает нас к ложной дилемме – цена или качество. В рамках Великого противостояния по вопросам здравоохранения рьяные либералы заявили бы, что каждый должен иметь возможность лечиться в Norman, а государство должно оплачивать это лечение, подняв налоги.

Рьяные консерваторы стали бы возражать, что всякий, у кого есть деньги, должен иметь возможность лечиться у доктора Нормана, но государство не имеет права облагать налогами всех нас, для того чтобы некоторые могли поехать во Флориду. Но обе позиции ложны, потому что ложны предпосылки, и это доказывает опыт Intermountain Healthcare.

* * *

Модель мира

«Можно иметь общедоступность, высокое качество или низкие затраты, но не все одновременно». Это старое железное правило Скотт Паркер заучил, постигая организацию больничного обслуживания в Университете Миннесоты. Все это говорили, все с этим соглашались, все знали, что это правда. Но в 1970-х гг., возглавив одну из крупнейших некоммерческих больничных сетей в Америке, он стал задумываться, а справедливо ли оно, это правило тройного ограничения.

Попечители Intermountain Healthcare (IHC), сети из 15 больниц, предложили Паркеру возглавить команду, перед которой ставилась цель превращения их системы в «образцовую модель медицинского обслуживания мирового уровня». Это была сложнейшая задача, одновременно вдохновляющая и устрашающая: IHC предстояло стать действительно выдающейся организацией, причем эта уникальность никогда не исчезла бы из формулировки ее миссии.

Разумеется, баланс качества и стоимости обслуживания – это дилемма, над которой бьется большинство больниц. Многие из них предлагают ограниченный набор стандартных услуг и довольны тем, что сохраняют аккредитацию и получают прибыль.

Они отворачиваются от инноваций, ограничиваясь тем, что вписываются в среднестатистические показатели нравственного климата и заболеваемости инфекциями, и всеми силами избегают риска. Когда процедура становится стандартной, они начинают ее использовать, особенно над ней не размышляя.

Руководители IHC задались вопросом: «Что отличит нас от всех остальных? Что мы можем делать лучше? Что нужно изменить, чтобы создать “образцовую” систему?» Особых надежд решить проблему соотношения цены и качества они не питали, поэтому решили сначала сосредоточиться на вопросе доступа пациентов к медицинским услугам – третьему ограничителю в вышеназванном правиле.

Обычно больницы стараются лечить всех и каждого, кто войдет в их двери. Поэтому приемные покои забиты людьми, в том числе неплатежеспособными. Сеть IHC тоже считала своей обязанностью помогать всем, кто появляется на пороге больницы.

Но команду Паркера заинтересовали те, кто не входит в ее двери, потому что слишком беден или находится слишком далеко, чтобы до нее добраться. IHC обслуживает обширную территорию в западной части США – свыше 100000 квадратных миль, и во многих маленьких отдаленных городках вообще не было врача. Поэтому сеть IHC решила сама «прийти» к живущим там пациентам.

Хотя в то время это не давало экономической выгоды, на Западе стало возникать много маленьких больниц и клиник IHC. Они постепенно развивались, у них стали появляться пациенты. Прошло много времени, прежде чем эти больнички стали себя окупать, зато тысячи человек наконец-то получили возможность показаться врачу.

Затем в конце 1980-х гг. к Скотту Паркеру обратился выпускник Гарварда, специалист по медико-санитарной статистике и хирург Брент Джеймс. Он заявил, что можно резко повысить качество медобслуживания и в то же время существенно сократить расходы. Паркер ему не поверил – это противоречило всему, что он, как ему самому казалось, знал. Паркер был убежден, что даже небольшие улучшения результатов лечения невозможны без огромных инвестиций. 90% пациентов покидали больницы в хорошем состоянии, и чтобы повысить эту цифру даже минимально, требовались неподъемные затраты.

Но Брент Джеймс убедил руководство IHC уделить ему несколько дней и ознакомиться с его научным методом совершенствования процессов. Паркер начал удивляться: «Неужели IHC действительно может стать Третьей альтернативой старому противопоставлению качества и затрат? Неужели мы могли бы достичь совершенства такими путями, которыми не шла еще ни одна больница?» И Джеймс получил возможность поставить свой эксперимент.

Хирургам IHC предстояло сыграть роль подопытных кроликов. Благодаря опыту статистика Джеймс выразил в конкретных параметрах буквально все, что происходило с пациентом, когда им занималась команда хирургов: диагностику, госпитализацию, подготовку к операции, анестезию, саму операцию, послеоперационное выхаживание, восстановительный период, питание, медикаментозное лечение, выписку и последующее наблюдение.

Затем он встретился с представителями отделений-участников и продемонстрировал им данные, задав вопрос: «Какова ваша роль во всем этом? Что мы можем сделать, чего никто еще не делал, для улучшения процессов?»

Место собрания превратилось в Мистический театр. Каждое отделение внесло свои предложения. Медсестры придумали, как усовершенствовать процедуры подготовки к операции.

Хирурги нашли возможности для точнейшего согласования работы каждого, чтобы сделать процесс более эффективным. Они обнаружили, что антибиотики после операций назначаются наобум. Даже диетологи подсказали, как обеспечить пациентов самой подходящей пищей. Собрав идеи, экспериментаторы отправились воплощать их в жизнь.

Каждую неделю Брент Джеймс встречался с командой и отмечал недельные результаты на кривой распределения. Началось соревнование отделений – кто сильнее ужмет кривые, т. е. станет все более последовательным в выполнении всех процедур. Это произвело на Паркера такое впечатление, что он уверовал в систему Джеймса и предложил ему превратить свои «научные проекты» в целостную систему управления оказанием медицинской помощи. Постепенно этой критической проверке было подвергнуто более 50 клинических процедур.

Вот как работает эта система. Команды оценивают все то, что делают на данный момент, и разрабатывают прототипы инструментов, например контрольных листов и рекомендаций, которые усилят единообразие, сэкономят время или позволят эффективнее использовать какой-то ресурс. Прототипы тестируются снова и снова, пока не дадут измеряемое улучшение.

Результаты говорили сами за себя. Существенно снизилась заболеваемость внутрибольничными инфекциями – бичом современных больниц.

Наполовину сократились случаи неправильного или неудачного применения лекарственных препаратов (недостаточной дозировки, передозировки, аллергической реакции). Каждый год с воспалением легких госпитализируются более 1,7 млн американцев, 14% из них умирают, но IHC снизила этот показатель на 40%.

Смертность среди пациентов, перенесших операции на сердце, упала до 1,5% (для сравнения, средний показатель по стране – 3%). Случаи повторной госпитализации по сравнению с другими больницами редки. А все это – тысячи спасенных жизней в год.

Менее важно с общечеловеческой точки зрения, но совсем нелишне с финансовой – это еще и экономия сотен миллионов долларов ежегодно. «Мы просто начали учитывать в ходе наших клинических испытаний параметр затрат, и через считаные месяцы убедились в эффективности новой модели», – вспоминает Брент Джеймс. Не ирония ли, что в силу действующей системы возмещения страховщиком понесенных больницей затрат они не экономили, а теряли деньги из-за того, что перестали проводить ненужные процедуры.

Смущенный этим обстоятельством Джеймс счел нужным принести извинения руководству IHC и, к своему удивлению, услышал: «Вам незачем извиняться за лучшие результаты лечения». «Мы, администраторы, должны выяснить, как вам навести порядок в финансах», – заявил финансовый директор Билл Нельсон. В итоге для больниц IHC повсеместно стало нормой взимать с пациентов на целых 30% меньше, чем в средней американской клинике.

Денежный вопрос оказался не единственной трудностью. Сложнее всего было изменить менталитет медицинского персонала. Причины объясняет Брент Джеймс:

«Оспаривая качество моей работы как врача, вы в каком-то смысле ставите под сомнение мою компетенцию – профессиональную компетенцию, а это удар по моей личности… Многие врачи и медсестры видят в такой ситуации большую угрозу.

Чтобы модель заработала, врачи должны совершенно изменить восприятие самих себя. Действительно, прежде я был самостоятельным индивидом и держал отчет только перед Богом и самим собой. Чтобы показать вам, насколько я был хорош, я вспоминал бы, сколько добра сделал пациентам. Но сегодня мы измеряем это добро — в этом вся разница. И приходим к выводу, что далеко не так хороши, как полагали, исходя из одних только результатов, отразившихся на улучшении здоровья

наших пациентов. Естественно, это признание открывает возможность для огромных улучшений».

Разумеется, проблема довольно скоро была решена, поскольку врачи по своему характеру склонны к конкуренции. Они не желают отставать в погоне за превосходным качеством.

Ныне Скотт Паркер наслаждается заслуженным отдыхом, но с удовольствием вспоминает свое участие в борьбе за качество медобслуживания. Он так ценил новые идеи, что ехал в любую больницу, где мог чему-то научиться.

Паркер завязал дружбу с множеством руководителей больниц, и те поймали его на слове – точнее, на оригинальной идее совместных закупок расходных материалов и страховок с огромными скидками. Это также позволило сэкономить сотни миллионов долларов. В признание заслуг перед медициной Паркера сделали президентом Американской больничной ассоциации, а впоследствии и Международной больничной федерации.

По мнению Паркера, старое правило о невозможности сочетать высокое качество с низкими затратами – просто ошибка. По всем показателям качество обслуживания в IHC значительно превышает средний уровень по стране, а затраты почти на треть ниже среднего.

Очевидно, что миссия IHC выполняется – это действительно образцовая модель организации здравоохранения. Доктор Джон Веннберг (Дартмутский колледж), много лет изучающий системы оказания медицинской помощи, уверен: «Это лучшая в стране модель того, как можно изменить здравоохранение». А в статье в The Wall Street Journal говорится: «Если бы только все остальные организации страны могли обеспечить такое качественное малозатратное медицинское обслуживание, которое… предлагает Intermountain Healthcare, то проблема здравоохранения в Америке была бы решена».

То, что Джим Норман сделал в ограниченном масштабе, команда IHC постаралась перенести на всю организацию. Разросшаяся сеть включает 23 больницы и обслуживает полмиллиона клиентов. Это процветающая Третья альтернатива устаревшему убеждению, что медицинские услуги необходимо строго нормировать, или расходы взлетят до небес.

Ни Нормана, ни Паркера не занимает Великое противостояние вокруг здравоохранения. Оба давно переросли любую идеологию, поскольку знают, какую работу должны выполнять – обеспечивать пациентам все более качественную помощь за все меньшие деньги. Великое противостояние – это грустная сказка об упущенных возможностях по созданию Третьих альтернатив, которые послужили бы выполнению этой задачи.

Публикуется по: С. Кови. Третья альтернатива.

Похожие записи:

Вы можете пропустить чтение записи и оставить комментарий. Размещение ссылок запрещено.

Оставить комментарий

*
http://psychologconsultation.com/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_bye.gif 
http://psychologconsultation.com/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_good.gif 
http://psychologconsultation.com/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_negative.gif 
http://psychologconsultation.com/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_scratch.gif 
http://psychologconsultation.com/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_wacko.gif 
http://psychologconsultation.com/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_yahoo.gif 
http://psychologconsultation.com/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_cool.gif 
http://psychologconsultation.com/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_heart.gif 
http://psychologconsultation.com/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_rose.gif 
http://psychologconsultation.com/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_smile.gif 
http://psychologconsultation.com/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_whistle3.gif 
http://psychologconsultation.com/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_yes.gif 
http://psychologconsultation.com/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_cry.gif 
http://psychologconsultation.com/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_mail.gif 
http://psychologconsultation.com/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_sad.gif 
http://psychologconsultation.com/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_unsure.gif 
http://psychologconsultation.com/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_wink.gif